Aanmeldformulier

Het onderstaande online aanmeldformulier wordt verstuurd via beveiligde verbinding. U kunt tevens extra documenten uploaden .

Na ontvangst maken wij binnen één werkdag telefonisch een afspraak met uw cliënt.

Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.

A: Gegevens betrokkene

Privé gegevens

Dhr./Mevr.

Voornaam of voorletters

Achternaam

Geboortedatum

Adres & contact

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Telefoon mobiel

Telefoon werk

Telefoon thuis

E-mailadres

Huisarts / Uw Dossier

Naam van de huisarts

Vestigingsplaats van de huisarts

Uw Dossier / ref.nummer

Is er een tolk nodig?

Zo ja welke taal?

B: Gegevens aanvragend arts

Dhr./Mevr.

Voorletters of voornaam

Achternaam

Functie

Organisatie

Rapportage adres

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Vestigingsplaats

Telefoon werk

Telefoon mobiel

E-mailadres aanvrager

Hoe wilt u de rapportage ontvangen?

C: Gevraagd onderzoek

Specialistisch onderzoek

Welk onderzoek wilt u aanvragen?

D: Aanvullende informatie betrokkene

Wat is het doel van het onderzoek?

Huidige normale functie

Werkzaamheden

Relevante medische gegevens

Vraagstelling

E: Gegevens opdrachtgever t.b.v. facturatie

Bedrijfsnaam

Voornaam of voorletters

Achternaam

Functie

E-mailadres

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

Straatnaam

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Vestigingsplaats

Kostenplaats en/of ordernummer

Datum

F: Aanvullende documenten

Hieronder kunt u enkele aanvullende documenten meesturen. De maximaal toegestane totale bestandsgrootte is 10 mB.

De volgende bestandextensies zijn toegestaan:
Documenten: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rtf, txt
Images: jpg, jpeg, png, gif, bmp
Zip files

File Upload

Kies uw bestand(en)

Kopie van deze aanvraag

Graag ontvang ik een kopie van deze aanvraag

Aanvaard de voorwaarden:

Ik verklaar de algemene voorwaarden te accepteren en de opdracht te accorderen.

Ik ga ermee akkoord dat DC VerzuimDiagnostiek mijn ingediende informatie opslaat, zodat ze op mijn vraag kunnen reageren.

Aanmeldformulier

A: Gegevens betrokkene

B: Gegevens aanvragend arts

C: Gevraagd onderzoek

D: Aanvullende informatie betrokkene

E: Gegevens opdrachtgever t.b.v. facturatie

F: Aanvullende documenten

Uw feedback