Het onderstaande online aanmeldformulier wordt verstuurd via beveiligde verbinding. U kunt tevens extra documenten uploaden .
- Na ontvangst maken wij binnen één werkdag telefonisch een afspraak met uw cliënt.
- Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.
A: Gegevens betrokkene
Privé gegevens
Adres & contact
Huisarts / Uw Dossier
B: Gegevens aanvragend arts
Rapportage adres
C: Gevraagd onderzoek
D: Aanvullende informatie betrokkene
E: Gegevens opdrachtgever t.b.v. facturatie
F: Aanvullende documenten
Hieronder kunt u enkele aanvullende documenten meesturen. De maximaal toegestane totale bestandsgrootte is 10 mB.
De volgende bestandextensies zijn toegestaan:
Documenten: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rtf, txt
Images: jpg, jpeg, png, gif, bmp
Zip files
Kopie van deze aanvraag
Aanvaard de voorwaarden: