head_right_icon
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content

Aanmeldformulier

Het onderstaande online aanmeldformulier wordt verstuurd via beveiligde verbinding. U kunt tevens extra documenten uploaden .

  • Na ontvangst maken wij binnen één werkdag telefonisch een afspraak met uw cliënt.
  • Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.

 

A: Gegevens betrokkene

Privé gegevens 


Adres & contact


Huisarts / Uw Dossier


B: Gegevens aanvragend arts


Rapportage adres


C: Gevraagd onderzoek


D: Aanvullende informatie betrokkene


E: Gegevens opdrachtgever t.b.v. facturatie


F: Aanvullende documenten

Hieronder kunt u enkele aanvullende documenten meesturen. De maximaal toegestane totale bestandsgrootte is 10 mB.

De volgende bestandextensies zijn toegestaan:
Documenten: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rtf, txt

Images: jpg, jpeg, png, gif, bmp
Zip files


Kopie van deze aanvraag


Aanvaard de voorwaarden:


Blijf op de hoogte van onze nascholingen. Meld u aan voor de nieuwsbrief.

Uw feedback

Heeft u vragen, opmerkingen of suggesties? Lees hier de veelgestelde vragen of stel ons uw vraag. Ook vernemen wij graag uw feedback naar aanleiding van uw bezoek aan ons centrum.

Lees verder