head_right_icon
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in posts
Search in pages

Aanmeldformulier

Het onderstaande online aanvraagformulier wordt verstuurd via beveiligde verbinding. U kunt tevens extra documenten uploaden .

  • Na ontvangst maken wij binnen één werkdag telefonisch een afspraak met uw cliënt.
  • Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.

 

    A. Gegevens betrokkene

    Dhr.Mevr.
    yes
    step 1 of 6

    B. Gegevens aanvragend arts

    Dhr.Mevr.

    step 2 of 6

    C. Gevraagd onderzoek

    Onderzoek NeuroloogOnderzoek OrthopeedOnderzoek PsychiaterNeuropsychologisch onderzoekOnderzoek Interne GeneeskundeOnderzoek CardiologieOnderzoek ReumatoloogOnderzoek RevalidatiartsArbeidspsychologisch onderzoekFMLAnders, namelijk:
    step 3 of 6

    D. Aanvullende informatie

    step 4 of 6

    E. Gegevens opdrachtgever

    step 5 of 6

    Versturen

    Ik verklaar de in dit formulier genoemde voorwaarden te accepteren en de opdracht te accorderen.

    Graag ontvang ik een kopie van dit formulier. Dit kan naar onderstaande e-mail. (Heeft u deze niet ontvangen? Check dan binnen uw spam-berichten.)
    E-mailadres:

    step 6 of 6

    Blijf op de hoogte van onze nascholingen. Meld u aan voor de nieuwsbrief.

    COMPLIMENTEN & KLACHTEN

    DC VerzuimDiagnostiek wil graag al uw vragen beantwoorden. Lees hier aan wie u uw vragen, complimenten en klachten over ons centrum kunt richten.

    Lees verder