head_right_icon
Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content

Aanmelden

Hieronder kunt u het online aanvraagformulier invullen, extra documenten uploaden en het vervolgens versturen binnen een beveiligde omgeving.

Stuurt u de gegevens liever per fax of e-mail? Download dan het formulier in Word- of PDF-formaat. Het ingevulde formulier en eventuele bijlagen kunt u faxen naar 020 61 65 410 of als scan e-mailen via info@verzuimdiagnostiek.nl.

Na ontvangst maken wij binnen één dag telefonisch een afspraak met uw cliënt.

Wilt u vooroverleg met directeur Pieter André de la Porte of met de medisch specialist? Neemt u dan contact met ons op per e-mail of telefonisch 088-0062850.

Aanvraagformulier.DC_VerzuimDiagnostiek_(Word) (1)

Aanvraagformulier.DC_VerzuimDiagnostiek_(PDF)

    A. Gegevens betrokkene

    Dhr.Mevr.
    yes
    step 1 of 6

    B. Gegevens aanvragend arts

    Dhr.Mevr.

    step 2 of 6

    C. Gevraagd onderzoek

    Onderzoek NeuroloogOnderzoek OrthopeedOnderzoek PsychiaterNeuropsychologisch onderzoekOnderzoek Interne GeneeskundeOnderzoek CardiologieOnderzoek ReumatoloogOnderzoek RevalidatiartsArbeidspsychologisch onderzoekFMLAnders, namelijk:
    step 3 of 6

    D. Aanvullende informatie

    step 4 of 6

    E. Gegevens opdrachtgever

    step 5 of 6

    Versturen

    Ik verklaar de in dit formulier genoemde voorwaarden te accepteren en de opdracht te accorderen.

    Graag ontvang ik een kopie van dit formulier. Dit kan naar onderstaande e-mail. (Heeft u deze niet ontvangen? Check dan binnen uw spam-berichten.)
    E-mailadres:

    step 6 of 6

    Blijf op de hoogte van onze nascholingen. Meld u aan voor de nieuwsbrief.

    COMPLIMENTEN & KLACHTEN

    DC VerzuimDiagnostiek wil graag al uw vragen beantwoorden. Lees hier aan wie u uw vragen, complimenten en klachten over ons centrum kunt richten.

    Lees verder